Formulaire
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ANNEE 2010
BULLETIN D' ADHESION
NOM .................................................... PRENOM....................................................
PROFESSION..........................................................................................................
ADRESSE.................................................................................................................
CODE POSTAL...................... VILLE......................................................................
TEL................................FAX..............................PORTABLE....................................
E MAIL.........................................DATE DE NAISSANCE.........................................
JE SOUSCRIS POUR L'ANNEE 2010
MONTANT DE LA COTISATION : 40 €
REGLEMENT PAR CHEQUE A L'ORDRE DE AMICALE JAGUAR AQUITAINE
VEHICULE
MARQUE...................................TYPE.......................................................................
MILLESIME................................N°IMMATRICULATION..............................................
COULEUR.................................TYPE DE MOTEUR..................................................
DATE.........................................DATE......................................................................
40 rue de la source 33700 MERIGNAC Tel : 05 56 24 33 79 06 82 84 89 84 fredcecchi@club-internet.fr
ASSOCIATION LOI 1901 INSCRITE A LA PREFECTURE DE LA GIRONDE SOUS LE NUMERO 2/28423 LE 7 AVRIL 1999